使用富含血小板纤维蛋白(PRF)的血运重建技术诱导无活髓组织的牙根未发育完成的年轻恒牙的牙根继续发育:病例报告一例

使用富含血小板纤维蛋白(PRF)的血运重建技术诱导无活髓组织的牙根未发育完成的年轻恒牙的牙根继续发育:病例报告一例

译者: 陈洁 内蒙古医科大学附属医院口腔科

审校,编辑:杨丽丽 沧州市人民医院口腔分院

摘要

本报告的目的是描述一种新的血运重建方法, 即在无活髓组织的牙根未发育完成的年轻恒牙使用富含血小板纤维蛋白(PRF)作为最新开发的支架材料, 以克服传统的使用自体血凝块作为支架的局限性。从自体血液中制备的PRF放置到根管中, 并定期随访复查,在三、六、九和十二个月对患牙进行详细的临床和影像学评估。十二个月后复查,X线检查显示牙根变长,根尖端闭合,根管壁持续增厚,根管变细,出现正常根尖周解剖结构。然而,还需要长期的前瞻性试验和组织学研究来证明PRF可以作为儿童再生牙髓治疗的理想支架结构。

关键字

牙根未发育完成牙齿, 富含血小板的纤维蛋白,血运重建

当牙根未发育完成牙齿受外伤或发生龋坏后会发生牙髓坏死、感染及影响牙根发育。牙根发育停滞会造成根管壁薄,根尖敞开,冠根比例失调,根折风险增加,根管测量和根尖封闭困难。对于这样的病例,文献显示了许多治疗选择,如传统的非手术牙髓治疗,根尖手术和根尖诱导成形术。虽然传统使用氢氧化钙制剂进行根尖诱导成形术被认为可以有效的诱导根尖形成,但研究表明它也存在很多缺陷。后来,在牙髓治疗领域很流行使用三氧化物聚合体(MTA)进行根尖屏障。然而, 一些研究表明,MTA根尖屏障不会诱导牙根的进一步增长,同时由于管壁薄弱导致根折风险增加。由于这些原因,需要积极寻求一个可替代的牙髓再生的生物学治疗新方法。血运重建的成功需要三个重要因素,包括干细胞,生长因子和三维物理支架,没有这些支架结构根尖区诱导的新生组织不能进入根管内部。

PRF是Choukronet 等在法国发现的第二代血小板浓缩液。不同领域的研究报道表明,PRF能诱导软硬组织再生。在牙髓再生治疗领域,在没有活髓组织的牙根未发育完成牙齿利用PRF 作为支架材料来诱导牙根继续发育是一个新的方法,目前应用这种方法的临床医生还很少。因此, 本文的目的是描述PRF作为支架材料的牙髓血运重建方法治疗没有活髓组织的牙根未发育完成牙齿的病例的临床放射学结果。本病例使用PRF作为血运重建的有效支架材料,是对现有牙髓重建领域的又一个贡献。

病例报告

一个11岁的男孩,因上前牙外伤冠折寻求治疗。该男孩在三个月前因摔跤致上前牙外伤。外伤后,没有进行过治疗。口腔检查,右上颌中切牙有埃利斯和戴维分类的IV 类冠折 (折断涉及牙釉质, 牙本质和牙髓暴露导致牙髓坏死)。临床牙冠变色反映牙髓无活力或牙髓坏死 (图1)。牙体叩诊阳性, 冷测、电活力测无反应,牙周探诊深度均在正常范围内。X线根尖周检查示牙根形成不完全,根管壁薄且有宽大敞开的根尖。根据临床和影像学研究结果,该病例诊断为伴有根尖周炎症状的牙髓坏死,而且我们决定使用PRF作为支架材料进行牙髓再生治疗。已经为患者父母解释了详细的治疗方案且签署了知情同意书。治疗方案及知情同意书获伦理委员会(印度牙科科学学院,达文盖雷)批准后执行治疗方案。

图1,临床照片显示上颌右中切牙有埃利斯和戴维分类的 IV 类冠折和牙冠变色(牙折涉及牙釉质,牙本质与牙髓暴露导致牙髓坏死)。

局部麻醉采用混合1:100000肾上腺素的2%利多卡因,而且使用橡皮障隔湿。用球钻(瑞士 Dentsply Maillefer)开髓制备便宜形。髓腔打开后将牙髓完全清除,直到根管中没有坏死物和出血。坏死牙髓被完全清除,用五毫升5.25% 次氯酸钠溶液(印度孟买Rasayan 实验室,)冲洗。接下来用80#k锉(锰, 栃木, 日本) 短于X线根尖端1毫米确定工作长度。在此之后, 根管用纸尖完全干燥。环丙沙星(Cifran 500 毫克, 兰伯西实验室有限公司,孟买,印度),甲硝唑(Metrogy l400 毫克,J.B. 化学品,孟买,印度)和米诺环素 (Minoz 50毫克,兰伯西有限公司,孟买印度)三种药物等比例用砂浆研磨后制备和蒸馏水混合。为了尽量减少由米诺环素造成的牙齿变色,调制好的三联药物糊剂用根管充填器(日本)放置在根管内距根尖端两毫米和在釉牙骨质交界 (CEJ) 以下1毫米处。糊剂上放置棉球用Cavit (德国3M)暂封髓腔。患者一周后复诊, 并没有不良体征和症状。在橡皮障隔湿下去除暂封物,用大量盐水冲洗根管,去除三联抗生素糊剂。最后根管用纸尖试干。

接下来准备PRF,从患者前臂(肘前静脉)用附带18号针头采集五毫升的血液收集到未添加抗凝剂的真空无菌塑料管内。转速在每分钟3000转之下立刻进行离心(Remi 模型, 孟买, 马哈拉施特拉, 印度) 15 分钟。离心后全血形成了三层。

它们是:

· 顶层-血小板贫乏血浆 (PPP)-脱细胞淡黄色液体

· 中层-富含血小板的纤维蛋白凝块

· 底层-红细胞 (RBCs) (图2,A)

图2,[A]显示3层离心后形成的图片:1,血小板贫乏血浆2,富含血小板的纤维蛋白和3,红细胞。

用无菌镊子从试管取出PRF (图2,B)。PRF凝胶被压在无菌干纱布挤出液体形成膜。使用手术刀刀片将膜切割成小片段并用填充器(瑞士Dentsply Maillefer)放入根管的深层。然后将白色 MTA (Pro Root MTA;Dentsply,瑞士) 直接放在PRF膜上并且将湿棉球放置到MTA上。用Cavit 恢复外形一天后, 病人复诊,去除棉花并确认MTA的位置。最后将打开的髓腔使用玻璃离子水门汀修复充填。

[B] 图片显示取出富含血小板的纤维蛋白凝胶。

杨丽丽医生病例(清创后的根管,便于理解添加)

杨丽丽医生病例(PRF膜置入根管,便于理解添加)

杨丽丽医生病例(MTA置于PRF上方,便于理解添加)

病人坚持复查于一, 三, 六, 九和十二月复诊, 以评估临床和影像学改变。在每次后续复诊中检查的临床结果显示正常的结果,如叩诊测验不敏感,触诊测试正常和探诊深度正常。3月后对冷测和电活力测反应阳性,牙髓测试与邻牙相当相似。影像学检查与术前X线照相相比,图 3 A, (显示根尖敞开,硬骨板不连续,和根尖周透射影) 在后续复查(图3C,图4、D、E和F)我们可以观测到根管尖端的闭合,出现连续的骨硬板和正常的根尖周组织结构。在6, 9和12月对应(图4,D,E,F)根管中下三分之一管腔闭合明显,而在图3,A,和BX线显示透射,表现为粗大的根管。在图4,D、E和F中,与术前射线照相相比(图3,A)我们可以观测到根管壁的加厚,特别是根中下三分之一。

图3。[A]上颌右中切牙的影像学表现为牙根发育不全,根尖宽大敞开和根管壁薄,根管粗大和根尖周组织破坏。[B]在1月随访时,牙根呈轻微伸长。[C]在第三月随访时,牙根显示持续根伸长和有闭合趋势的尖端和正常根尖周结构。

图4,[D]在第六月随访时,与相邻牙相比根长明显增加,彻底闭塞根管空间,完全闭合根尖。[E]在第九月,牙根显示明显的延长,牙根壁加厚,优良的闭合根尖与正常的根尖结构。[E]12月随访,PRF治疗牙表现出优良的根长,根尖顶端闭合与正常的根尖周结构,根管壁增厚和管腔变细。

讨论

血运重建是治疗根管宽大,根尖敞开呈喇叭口样的牙髓无活力的未发育完成牙齿的新方法,这一治疗可以诱导软硬组织重建,修复,活力 形成,最终促使未发育的牙根进一步发育,易折的管壁进一步增厚。

血运重建治疗的主要步骤包括创造无菌环境, 使新生组织生长可以长入根管内部, 从而诱导牙根的继续发育和牙根尖端闭合。科学研究表明, 环丙沙星、甲硝唑和米诺环素组成的三联抗菌糊剂在根管消毒中是非常有效的。在本病例中,用这种三联糊剂完成根管消毒。有报告表明,这种糊剂可有效的杀死根管牙本质深层细菌,甚至对所有导致牙髓治疗失败的病原体有效。然而,三联抗菌糊剂使用中的主要缺点是由米诺环素引起的牙冠变色。因此, 在本病例中采取在釉质牙骨质界以下一毫米封药,以尽量减少牙冠变色,这也是很多文献建议的操作。除此之外, 一些学者指出髓腔内牙本质小管的封闭可以降低变色程度。

研究表明, 三个关键要素对于血运重建治疗结果的成功与否是至关重要的。第一个要素是干细胞,有助于细胞分化和支持牙根的发育。第二个要素是生长因子诱导细胞增殖分化,最后的要素是支架结构。根据哈格里夫斯表述,使用适当的支架支持初始细胞分化是至关重要的,而新生细胞在空根管中生长不会牙诱导根组织大范围生长。除了自体血凝块外,不同的作者使用不同的支架,如胶原蛋白和富含血小板的血浆(PRP)用于血运重建过程。然而每种材料都有各自的缺点,缺陷和问题。因此,我们在这个病例中使用了PRF对于牙髓无活力的未发育完成牙齿的再血管化,这是一个基于支架结构而开发的新的生物学方法,以克服有关自体血凝块和像PRP等新材料的局限性。

与PRF相比, 传统的自体血凝块诱导的血运重建过程存在一定的缺陷,如诱导出血获得新鲜的血凝块是非常困难的,同时刺激过程产生疼痛增加患者的痛苦, 特别是儿童。Petrinoet等已声明在他们的系列病例中有一个病人曾多次尝试进行引血。此外, 在根管内的血凝块上放置MTA在治疗过程中仍然是困难的技术步骤。另外,MTA的凝固常常导致材料的根尖方向位移。所有这些因素导致了一种新的生物方法的产生,如使用PRF进行再血管化治疗。然而,PRF没有多少缺点,其是胶体状的操作方便,它的加工只需要专用设备来完成。

PRF是在纤维蛋白结构中含有高浓度的血小板,白细胞, 生长因子和关键愈合蛋白 (细胞因子)的自体愈合生物材料。12月后,对治疗的牙齿进行影像学评估,显示牙根持续生长,牙根管壁增厚,根管管腔变细,根尖端闭合。在临床检查中,牙齿对触诊和叩诊反应正常,牙髓电活力和冷测结果类似于相邻的正常牙齿。本病例结果类似于以前的PRF 诱导血运重建的病例。最近发布的案例报告也展示出使用PRF血运重建术后再血管化的结果是很好的。它的成功的最合理的解释可以归因于黄等的研究,即PRF诱导人牙髓细胞增殖和增加蛋白质合成和碱性磷酸酶活性。因此,存在于牙乳头的人类牙髓干细胞仍有活性,在hertwig´s上皮根鞘的影响下可以分化为成牙本质细胞从而加强软硬组织在空根管内的发育。因此,各种体外和动物体内研究表明,牙根的发育和管壁厚度增加的影像学变化可能是由于牙本质、牙骨质或骨组织的根管内生长。在离体牙和坏死牙的研究表明在血运重建治疗后只有30%的牙髓组织出现再生。然而,对于评估血运重建治疗是否真正能恢复牙髓牙本质复合体的功能,人类组织学研究是至关重要的。

结论

根据从本病例所得的12个月成功的临床和影像学结果,我们可以得出结论, 即对于无活力的牙根未发育完成牙齿的血运重建治疗, PRF可能是一种潜在的理想的牙髓再生支架材料。然而,我们还需要长期的前瞻性试验和组织学研究来证明PRF可以作为儿童牙髓再生治疗的理想的支架结构。

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