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台湾健保:医疗制度乌托邦?


来源:南方周末      作者:南方周末      点击:次      时间:2007-11-04
曹庆老先生创办的“创世基金会”,寓意植物人不属于天堂地狱和人间,因此要创一个新的世界来安养他们。
■编者按
  自去年以来,大陆关于“医改基本不成功”的讨论一浪高过一浪,一海之隔,台湾地区的医疗制度因西方媒体对其毁誉不一而被称为“乌托邦”,同样引起外界的高度关切,3月底,全国记协因此组织了大陆赴台医疗保健采访团,对台湾的“健保制度”进行了探访。
  
  □本报记者 张付 实习生 吴娟
  
  看病只需25元人民币
  31岁的曼灵,就职于台北市一个文化基金会,月薪约4万台币(合人民币1万元),每个月,她的工资中将扣除1000元台币,交纳全民健康保险费。
  凭一张健保IC卡,去年,她一共就医15次,包括牙医、皮肤科、内科等,每次她只需付100—200元台币的挂号费(合人民币25元—50元),就可享受免费的医疗服务。
  事实上,只要你是一位台湾居民,就可以自由到任何一家医院就诊,小到牙痛,大到癌症,医疗开支均可由“健保”埋单。其给付的范围包括门诊、住院、牙医、中医、检验检查、居家护理、处方药品、预防保健等8个方面。
  刚刚毕业的大学生小林,最近做了髋骨移植,其费用就全部由健保承担,退休的陈洪先生,每个月4次洗肾,同样由健保全额支付。
  除了门诊之外,如果需要住院,那么个人也将负担一部分费用,但仅限于病房的使用费,例如急性病房30天以内个人负担10%、61天后将负担30%,而慢性病房,则根据时间只需个人支付5%、10%不等,收费均十分低廉。
  这些医疗服务无疑包罗甚广,而个人的负担仅区区25元人民币挂号费,庞大的医疗经费从何而来?台湾“中央健保局”副总经理李丞华介绍,“经费全部来自于政府推行的全民健康保险,征收自被保险人、雇主以及政府这三个部分,根据居民的不同身份,负担比例有所区别。”
  该局提供的资料显示,台湾居民一共被分作6类人群,第一类是一般受雇者、公务人员、自营业主,保费由个人、单位、政府按3∶6∶1承担,其中特别的是自营业主,100%由个人负担。
  第二类为职业工会和外雇船员,个人与政府按6∶4支付。
  第三类则是农民、渔民等,个人与政府的支付比例为3∶7。
  另外的几类,包括军人、低收入户、荣民(注:指早期的退伍军人),则全部由政府支付。
  从政策的设计上可以看出,经济能力越弱的人,其个人支付比例越小,健保局曾对此作过调查,数据显示,收入最低群体,年缴纳保费3272元台币,支出的医疗费用则为16761元,比例为1∶5,而最高收入群体,年缴保费6426元,医疗费用则为14277,比例仅为1∶2。
  台湾文化大学社会福利学系教授王顺民告诉记者,政策的另一个特色,则是设计时引入了东方文化的“家庭”元素,每一位居民,可申报若干位家庭眷属参保,使健保的覆盖,不致遗漏没有就业的人员。
  “全民健保制度,其基本目标就是全覆盖,”健保局副总经理李丞华说,“不光指全台湾的居民,也包括在台湾居留的外籍人士甚至旅游者。”
  从统计数据来看,台湾地区2005年投保人数达99%,李丞华分析,剩余的1%“漏网人士”,主要是经济欠佳、无投保意愿、居留国外等情况,他们往往在需要就医时才冒出来。
  “在全民健保实施前,台湾也经常可看到没钱治病甚至跳楼的新闻,”马偕医院黄俊雄院长说,“但现在不可能再发生这种事了。”
  在健保局副总经理李丞华眼里,健保制度可以“取富济贫,风险共担”——2005年,全台湾地区3%的重大伤病人口,使用的医疗费用却达24%。例如一个血友病患者,其一年的医疗费用即达到136万元台币,如果没有健保制度,“这种天文数字般的支出不可想象。”
  正因如此,健保制度在台湾民众心目中口碑颇佳,从1995年到2005年,在连续的民意调查中,健保的满意率从65.4%,一直上涨到72.3%,最高峰时达到78.5%。
  而让西方国家惊讶的是,台湾地区的“全民健保”覆盖广、项目多,但全部费用仅占岛内国民生产总值的6.17%。
  “天哪,这是怎么实现的?”西方一家媒体在报道台湾健保制度时,发出这样的惊呼,要知道,在同样实行全民健保的美国,支付的范围比台湾地区要小,但这一数字竟然是15%,而在欧洲和日本,这一比例也在7%—10%。
  2000年,英国的《经济学人》在评估《世界健康排行榜》时,综合各项指标,将台湾地区列为第二名,台湾的“全民健保”一时风光无限。
  
  医院总额包干
  既然患者只交少量的挂号费,那么医院如何运转?
  在健保制度的设计中,每位居民在交纳保费后,即可领取一张“全民健保IC卡”,在全台湾的所有医院院所,均可刷卡就医。
  “台湾的医院分为4个层次,分别是医学中心、区域医院、地区医院、基层诊所”,台湾荣民总医院李建贤副院长告诉记者,“其挂号费也从高到低,例如普通门诊,从210元台币到140元,再到50元,依次递减。”
  除了这笔收入外,医院经费主要来自健保支付,支付方式最初采用的是“论件计酬”,此后修正为“论病例计酬”。“健保局的一项重要工作,就是审核各医院提交的费用表,”健保局副总经理周丽芳说,“一般而言,申报的经费,将被砍掉10%—20%左右。”
  由于实现了电脑管理,健保局可调阅所有的病历、医疗用药清单,并定期进行抽查,由医疗专家组审核其处方及用药是否合理。
  但这两种支付方式的弊端也显而易见,且监督成本十分大,现在,健保局已经将此改为“总额支付制度”,即根据每家医院的医疗总量,确定一个数额,每年增长5%左右。
  医院总额的确定,须每年提交报告,从医院到健保局,再到费协会,再至“卫生署”,直至“行政院”,进行预算协商,过程十分复杂。
  在实行总额支付前,台湾医院“5分钟看一个病人”成为常态,被媒体讥为“吃流水席”。
  “总额支付方式,主要目的就是避免医院追求门诊数量,陷入逐利冲动,”台大医院神经外科教授、“立法委员”高明见认为,“改革之后,可促使医院更专注于提高医疗品质。”
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