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中美医疗差距在哪里?


来源:未知      作者:纽约时报中文网      点击:次      时间:2013-06-10
在北京协和医院妇产科工作10多年,我已经习惯了繁忙的临床工作,拥挤不堪的门诊,炒号的黄牛,这一切对于我来说都是那么司空见惯,甚至认为医疗工作就应该是这样。

  2012 年我用了近一年左右的时间来到美国参观学习,这一年时间,除了学习医疗专业的知识,更是看到了中美两国医疗的差别和不同,认识到美国的医疗服务有不少值得学习的地方。

  我去的克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)是在全美排名第二的诊所,拥有全球知名的妇科泌尿专科诊疗中心,但是刚刚到医院的时候,我发现就诊的人群并没有想象中的拥挤,宽敞明亮的大堂看起来像酒店,门诊病人不像协和那么多,候诊区环境也非常舒适,就诊的时候每个病人都可以安排一个单间。我开始还以为医院病人不多,但是工作了几天后发现,来我们科的患者几乎全是妇科泌尿专业的疑难疾病患者,每年妇科泌尿手术的量超过了协和。患者和专家沟通的时间也不算少,初诊30分钟,复诊15分钟,专家不仅在专业技术上非常深厚,而且对病人的态度非常友好。从带我的主任和患者一个握手、一个拥抱中,我看到了融洽的医患关系,对比在中国,老百姓去协和看病时,通常是三五分钟就被打发走,在美国,病人去看专家门诊简直堪称是享受了。

  我因此在努力思考差别背后的原因。

  很多人说中国人太多,医生又太少,必须这么看病才能解决老百姓的问题。这是人口的问题吗?不全是,世界银行2010年的数据显示,以每1000人拥有的执业医师数量计算,中国为1.5人,美国为2.4人,两者差距并不悬殊(同期全世界每1000人拥有医生最多的国家为古巴,达6.7人)。专就妇产科来说就更加不成立了。中国人口13亿,2008年中国医师协会妇产科分会统计显示,中国已有19万妇产科医生,相当于6842个人拥有一个妇产科医生,这个比例和美国2亿多人口,注册的妇产科医生2009年统计为4.2万人,平均每4762人拥有一个妇产科医生相当。

  区别在于医生服务的质量,我们的医生地区之间差异明显,协和作为国内顶级的三甲医院,在国内拥有最知名的专家,而到了偏远地区或者县级医院,医生水平就和协和的相差甚远。而在国内各地,还存在着三级医院和二级医院的等级之分。

  这些情况在美国并不存在,全美各地医生的医疗水平基本是持平的,大城市与小镇、大学医院和专科诊所并没有显著差异。印象最深刻的是我有一次查塔努加(Chattanooga),一个位于田纳西州的不起眼的小城,拜访美国妇科腹腔镜医师协会(The American Association of Gynecologic Laparoscopists,简称AAGL)的前主席刘宗源(C.Y. Liu),作为全球知名的妇科专家,他居然不是在一个大型的“三甲医院”内执业,而是在街边租了一栋楼,和一个自己的学生合伙开设了妇科专科诊所,在诊所看门诊。如有病人需要手术,就去一个邻近的社区医院做手术。在美国,医院是不分层级的,有很多这类私人开业的妇产科诊所在满足着老百姓的基本医疗需求。持平的另外一个表现是,全美国的医生在临床方面基本上是在做同样的事情,就以妇产科为例,美国妇产科学院(The American Congress of Obstetricians and Gynecologists,简称ACOG)发布全美的妇产科规范,让全美的妇产科医师去遵循。而在其他专科,比如神经内科、肿瘤科,也都有类似的极其全面的规范和指南。

  进一步深入下去,就不得不去谈美国的医学人才培训体系。

  越是了解美国的医疗体系,我越是钦佩其百多年来建立的医疗人才队伍培养体系的合理性。从1893年起,约翰·霍普金斯大学医学院开始实施住院医培训制度,这项体系很快在美国得以系统推行,并沿袭至今。在美国要成为医生,在医学院毕业了以后,必须要经过全国性的考试和Match(即医学生与申请医院进行面试、匹配——编注),获得住院医(residency)的机会,进入为期四年的住院医师培训阶段,在住院医结束以后,通过执照考试,才可以成为一名合格的医师。住院医不算是固定的工作,在毕业以后面临着三种职业前景的选择,可以去医疗机构找工作,可以自己开业,也可以进入到2-5年的专业医师(fellowship)培训体系中,向某一个专业进一步进行深造,真正成为某一个领域的专家。

  在美国,无论是住院医师培训还是专业医师培训,其终极目标都是要让医生在毕业以后就成为独立的医师,因此在培训期间有明确的要求,以妇产科为例,需要在四年住院医结束的时候,可以独立开展产科工作以及一些类似于子宫切除这样的手术。全国范围的医师培训遵循同样的培训标准,对于妇产科医师,ACOG基本上提供了各家培训中心需要达到的标准指引。这样的培训体系,源源不断地为整个美国输入质量比较均一的医疗服务人才,在美国各地,妇科泌尿专业有30个左右的培训中心,每个中心每年招收一名fellow,在全国范围内,大概有200多名专科的妇科泌尿医师为全国的医师提供妇科泌尿的专家服务。

  回过头来思考我们国内的情况,我认为我们并没有建立起一个可以帮助年轻医生成长的培训体系。以我个人为例,在北京协和医院妇产科工作15年,作为外科系统的医师,我大概花了十年左右才逐渐成长为一个独立手术的医师,而在美国这个过程就是住院医培训的四年。在协和医院,病人基本上是奔着专家去看门诊做手术的,全部的体系似乎也是围绕着专家在转,住院医师在门诊主要的作用是帮专家写病历,并没有积极参与诊疗。

  能进入北京协和的医学生已经是幸运儿。中国的医护人员流动性极差,进入到一个工作单位,和工作单位一签约大概就定了终生,在这样的培训体系下,医院的水平也就决定了医生的水平,全国医院之间的差别显著,在协和是协和的水平,到县医院则是县医院的水平,全国医院参差不齐,也就使得医师和医师之间出现了显著差异。此外,各家医院之间对于同一疾病也没有统一的规范。作为病人,尤其是患疑难重症的病人,总会有在全国范围内找到最好的专家为自己治病的心理,这也使得大医院病人趋之若鹜,而小医院则没有病人。这样一想,协和的门诊人挤人,而人家门诊很舒心的现象也就不难以理解了。在以前,协和刚刚创建之初,交通还没有现如今这样方便,但是现在只要你愿意,从全国任何一个地方都能在一天之内到北京,去协和医院看病,供需矛盾就日渐突出。
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