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护理病历范文


来源:      作者:      点击:次      时间:2010-03-15
【病人资料】
姜某,男性,15岁,高一学生。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。
心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。
心电图:正常。
胸片:正常。
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性,抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一)恐惧
与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:紧张,担心疾病的愈后。
(2)客观资料:肉眼血尿。
2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。
(二)排尿异常
与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。
(2)客观资料:尿检红细胞满视野。
2 预期目标 病人 周内红细胞消失,尿检正常。
(三) 体液过多
与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。
1诊断依据
(1)主观资料;主诉尿量减少。
(2)客观资料:眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人 周内水肿消退。
(四)头痛
与水钠潴留,肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉头痛,视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。
(五)疼痛
咽痛,与炎症反应,感染有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:病人主诉咽痛2周。
(2)客观资料:咽拭子培养 溶血性链球菌。
2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。
【护理计划表】


护理诊断

护理措施

理论依据

效果评估

恐惧

1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受;
2. 向病人介绍病房环境,主管医生和护士;
3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施,急性期一定要彻底治愈;
4. 观察病人的人情绪反应

了解病人心理压力消除陌生感,尽快适应医院环境
使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出,维持气道通畅
消除顾虑,正确认识疾病,积极配合治疗

排尿异常

1 卧床休息
2 密切观察生命体征
3 保持室内空气清新,注意保暖
4 鼓励病人多饮水
5 遵医嘱应用抗生素
6 观察病人尿液的颜色,性状,量的变化

及时解决病人的心理问题
减少活动,避免血尿加重
预防可能出现的病情变化
感冒可能秀发疾病加重
促进排泄,避免出血引起血块堵塞尿道
预防泌尿感染
及时掌握病情的发展

1周后恐惧消除
休息良好
体温,脉搏正常


泌尿通畅
1周后尿检接近正常

气体交换受损

1 观察动脉血气的改变
2 持续低流量吸氧
3 卧床休息
4 协助翻身,观察体位改变对呼吸的影响
5 协助清除痰液
6 深呼吸,有效咳嗽

了解通气/血流改变程度,避免合并症
改善吸氧,改善小发生高血氧抑制呼吸
减少耗能
有利于通气/血流改善,缺氧纠正
维持气道通畅,增加换气量
维持气道通畅

入院后动脉血气分析能维持在正常范围

体液过多

1指导协助病人翻身,每1/2h 1次,保持床单平整,干燥
2 指导病人进食低盐饮食(2~3g/d)限制进水量
3准确记录出入量
4遵医嘱应用利尿剂吸

预防压疮

减少钠的摄入,减少水肿
了解水肿消退和发展的情况
减少水肿

皮肤无破损

1周后水肿消退

头痛

1 卧床休息
2 监测血压变化,每1/4H并记录
3 予低盐饮食
5 遵医嘱应用降压药,并注意观察药物疗效的副作用


由于水钠潴留,肾素分泌增加导致血压升高
若血压下降过快,会出现头晕,眼花,耳鸣,心慌等症状

5天血压平稳

无体位性低血压

咽痛

1按医嘱应用有效抗生素,并注意观察药物疗效
2 给予高热量,高蛋白,高维生素,清淡的半流饮食
3 口腔护理每日1次,饭后漱口
4 测体温1/4H

消炎(治疗咽部炎症)
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