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弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)


来源:      作者:      点击:次      时间:2010-02-16

弥散性血管内凝血是多种原因致弥漫性微血管内血栓形成,继之因凝血因子及血小板被大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合征。本征亦称消耗性凝血病(consumption coagulopathy)或去纤维蛋白综合征(defibrination syndrome)。

病因

表19-5   DIC的常见病因

1.妊娠并发症:羊水栓塞,胎盘早剥死胎滞留,流产感染宫内引产,先兆子宫破裂

2.感染:流行性出血热,出疹性病毒感染(天花、水痘、麻疹)传染性单核细胞增多症,巨细胞病毒感染,斑疹伤寒,固紫色阴性杆菌感染(胆道感染,伤寒,暴发性细胞性痢疾,败血症等),固紫色阳性球菌感染(溶血性链球菌引起的暴发性紫癜,金黄色葡萄球菌败血症等),流行性脑脊髓膜炎的华佛氏综合征,恶性疟疾

3.大量组织损伤与手术:大面积烧伤,严重的复合性外伤,体外循环,胸部,盆腔及前列腺手术等。

4.肿瘤及血液病:前列腺癌,肺癌,消化道各种粘液腺癌(尤其是广泛移转的晚期肿瘤),各种急性白血病(尤其是早幼粒细胞白血病),血栓性血小板减少性紫癜,溶血性贫血。

5.心、肺、肾、肝等内脏疾患:肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病、严重的心力衰竭、肝硬化、急性或亚急性肝坏死、急进性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征、出血坏死性小肠炎、出血坏死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎等结缔组织病

6.其他:各种原因引起的休克、输血及输液反应、中暑、肾移值后排斥反应、毒蛇咬伤、巨大血管瘤、药物反应及中毒等

 

发病机理

一、血液高凝 内、外源凝血系统被激活。

(一)血管内皮细胞损伤 感染(尤其是革兰氏阴性杆菌、病毒),缺氧、酸中毒,小血管炎等均可造成小血管内皮细胞广泛损伤,胶原暴露而激活因子Ⅻ,启动内源系统发生凝血;同时血小板粘附于受损血管壁上聚集及释放其内容物,形成白色血栓。细菌内毒素及抗原抗体复合物亦可直接激活因子Ⅻ。

(二)组织促凝物及其他物质进入血循环,启动外源性凝血系统,如孕期宫腔内容物、组织损伤、肿瘤细胞破坏、溶血及血小板破坏等均具有组织促凝活性。

内、外源凝血系统被启动后,在血循环中形成凝血酶,后者促进血管内凝血加速发展,同时大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子和血小板生成凝血障碍。

二、继发性纤维蛋白溶解亢进   

凝血酶、激活的因子Ⅻ、受损组织及血管内皮细胞释放的激活物质以及缓激肽的释放均能促使纤维蛋白溶解酶转变为纤溶酶,后者为蛋白水解酶,可溶解纤维蛋白(原),使之降解为X、Y、D、E等碎片,称纤维蛋白(原)降解产物(fibrin/fibrinogen degradation product FDP)。这些碎片可抗凝血酶,干扰纤维蛋白单体聚合及干扰血小板的聚集及释放,进一步加重出血。

促发因素

一、单核巨噬细胞系统和肝脏清除功能受抑 

长期应用肾上腺皮质激素、脾切除、肝功能障碍等,对循环中的纤维蛋白、促凝物质、被激活的凝血因子清除障碍。

二、高凝状态 

血液凝固性增高,如妊娠后期,血液中许多凝血因子增加;或抗凝血因子减少,如抗凝血酶Ⅲ减少。

三、纤维蛋白溶解活性降低    

如大量应用抗纤溶药物及长期大量使用肾上腺皮质激素。

四、血流淤带 如血液粘稠度增加。

临床表现

一、出血   

因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用,可引起组织、器官的广泛出血,轻者可仅有少数皮肤出血点,重症者可见广泛的皮肤、粘膜瘀斑或血肿,典型的为皮肤大片瘀斑,内脏出血(血尿、呕血、便血、咯血、关节腔出血、颅内出血),创伤部位渗血不止。

二、血栓有关表现   

DIC的基本病理特征为微循环血管内有广泛纤维蛋白和/或血小板血栓形成。各组织器官均可受累,常见者:

(一)皮肤血栓栓塞 最多见,指端、趾端、鼻尖、耳廓皮肤发绀,皮肤斑块状出血性坏死,干性坏死等。

(二)肾血栓形成 少尿、无尿、氮质血症等急性肾功能衰竭表现最常见。

(三)肺血栓形成 呼吸困难、紫绀、咯血、严重者可发生急性肺功能衰竭。

(四)胃肠道血栓形成 胃肠道出血、恶心、呕吐与腹痛。

(五)脑血栓形成 烦燥、嗜睡、意识障碍、昏迷、惊厥、颅神经麻痹及肢体瘫痪。

三、休克   

肢端发冷、青紫、少尿和血压下降。以血管内皮损伤引起的DIC较为多见。DIC引起休克的原因:①微循环血栓形成,回心血量降低;②血管活性物质释放:因子Ⅷ及纤溶酶均可使血中激肽释放酶原转变为激肽释放酶,继而使激肽原转变为缓激肽,引起小血管张力减低,血浆渗出,使血循环量减少;③出血减少了血容量。一旦休克发生后又可加重DIC,形成恶性循环。

四、溶血   

因微血管病变,红细胞通过时遭受机械性损伤,变形破裂而发生溶血。临床上可有黄疽、贫血、血红蛋白。

五、原发病症状

临床分型

一、急性型   

1~2天发病,病情凶险,进展迅速,出血重,易发生休克。

二、亚急性型   

病程数天至数周,症状较重,一般无休克。

三、慢性型 

 病程可达数月,出血轻,仅有瘀点或瘀斑,高凝血期较明显。

实验室检查

包括反应凝血因子消耗、纤溶活力增强及FDP增加。

一、血小板计数   

<100×109/L有诊断价值,特别是进行性降低。

二、凝血时间 

(CT,试管法)DIC早期,即弥散性微血栓形成期,血液处于高凝状态,血液凝固时间缩短。后期继发纤溶为主,血液呈低凝状态,凝血时间延长。

三、凝血酶原时间

(PT)是外在凝血途径的筛选试验。DIC时因因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ等均减少,故PT延长。超过正常对照3秒以上有意义。

四、白陶土部分凝血活酶时间测定(KPTT)   

是内在凝血途径的过筛试验。除因子Ⅶ和XIII外,任何一个凝血因子缺乏都可使KPTT延长。正常35~45 秒,超过正常对照10秒以上有意义。DIC的高凝期KPTT缩短,在消耗性低凝血期KPTT延长。

五、纤维蛋白原定量  

正常值为2~4g/L。DIC时被消耗,<1.5g/L有意义。但在感染、妊娠、恶性肿瘤、创伤或休克等“应激”状态下,纤维蛋白原量可增加,此时所谓正常量,实际已有所降低。

六、凝血酶时间(TT)  

反应凝血第三阶段的试验,正常16~18秒,比正常对照延长3秒以上有诊断价值。DIC时纤维蛋白原减少及FDP增加,所以TT延长。

七、优球蛋白溶解时间(ELT)   

血凝块溶解速度可反映纤溶酶活力(优球蛋白凝块中含有纤溶酶原及纤溶酶活化素),正常为60~120分钟,<70分钟,提示纤溶亢进。

八、血浆副凝固时间 

DIC时凝血酶作用下形成的纤维蛋白单体与继发性纤溶形成的FDP结合形成一种可溶性复合物,当遇到鱼精蛋白或乙醇时,复合物分离,纤维蛋白单体又自行聚合成絮状物或胶状物,这种不经凝血酶作用而引起的凝聚现象称副凝。

鱼精蛋白副凝试验(3P试验)见于DIC的早期。假阳性率高,局部血管内凝血亦可阳性,DIC晚期为阴性。

九、FDP免疫学测定 

FDP的X、Y、D、E碎片仍具有纤维蛋白原的某些抗原决定簇,故能与抗纤维蛋白原血清发生特异性抗原抗体反应。FDP的免疫学检查方法较多,以乳胶凝集试验(半定量法)最为快速简便,正常值<10mg/L。

十、红细胞形态学观察  

血片上可见碎裂,畸形红细胞。

诊断及鉴别诊断

一、国内诊断标准

(一)临床表现

1.存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病

2.有下列两项以上表现。

(1)多发性出血倾向。

(2)不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。

(3)多发性微血管栓塞的症状、体征,如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。

(4)抗凝治疗有效。

(二)实验室检查

1.主要诊断指标:有下列3项以上异常:

(1)血小板数低于100×109/L或呈进行性下降(肝病DIC时血小板数低于50×109/L)。

(2)血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或呈进行性下降或>4g/L(肝病DIC时<1g/L以下)。

(3)3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L(肝病DIC时超过60mg/L);

(4)凝血酶原时间缩短或延长3秒以上,或呈动态变化;或活化的部分凝血活酶时间(APTT)缩短或延长10秒以上。

(5)优球蛋白溶解时间缩短,或纤溶酶原减低。

2.疑难、特殊病例应用下列实验室检查1项以上异常:

(1)因子Ⅷ:C降低、VWF:Ag升高,Ⅷ:C/VWF:Ag比值降低。

(2)AT-Ⅲ:含量及活性降低。

(3)血浆β-TG或TXB2升高。

(4)纤维蛋白肽A(FPA)升高,或纤维蛋白原转换率增速。

二、鉴别诊断见表19-6

表19-6   原纤、DIC、不伴有DIC的肝病全身出血的鉴别

鉴别点

原纤

DIC

不伴有DIC的肝病全身性出血

血栓形成

少见

常见

休克

少见

常见

较少见

血小板计数

正常

减少

正常或减少

出血时间

正常

延长

正常或延长

红细胞形态异常

常见

乙醇胶试验

(-)

(+)

(-)

3P试验

(-)

(+)

(-)

SDPS试验

(-)

(+)

(-)

FDP定量

明显增加

增加

一般正常

FDP/FgDP比值 

升高

碎片D-二聚体

降低

增加

优球蛋白溶解时间

明显缩短

正常或缩短

一般正常

纤维蛋白原定量

减低

正常或减低

正常或增加

因子V

减少

减少

正常或减少

因子Ⅷ

正常或稍降低

降低

正常或增加

 

治疗

一、去除病因  

只有去除和控制病因,DIC才可能治愈。

二、抗凝治疗

(一)肝素 主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等作用。

适应证①严重出血,DIC诱因又不能迅速降去;②DIC的高凝期,或不能确定分期,可先给肝素,后用抗纤溶药及补充凝血因子,或同时应用上述几种制剂;③慢性及亚急性DIC。

禁忌证 ①颅内或脊髓内出血;②伴有血管损伤及新鲜创面,如消化性溃疡;③肝病并DIC;④DIC后期,以纤溶为主者。

首次剂量  1mg/kg静脉推注,以后0.5mg/kg,每6小时静滴1次。1小时内滴完,疗程宜短,一般1~2天。预防DIC,剂量宜小,0.25~0.5mg/kg,每12小时皮下注射一次。

治疗期间一般以试管法凝血时间进行监测,凝血时间以20分为宜,如>30分,提示肝素过量,应停用,如出血加重,可用鱼精蛋白静注中和肝素,一般按1:1用药,每次不超过50mg。

(二)血小板聚集抑制剂 适用于病情较轻或诊断尚不十分肯定者,亦可和肝素联合应用。多用潘生丁400~600mg/d分4~6次静脉滴注。

(三)阿司匹林  1.2~1.5g/d。

三、纤溶抑制剂  

应用于DIC晚期,如不能确定血管内凝血过程是否已中止,可同时并用小剂量肝素。

(一)6氨基已酸 首剂4~6g  溶于100ml生理盐水或葡萄糖液中15~30分内滴完,以后每小时1g,可持续12~24小时。口服每次2g,3~4次/日。可连续服用数日。

(二)对羧基苄胺(止血芳酸)每次100~200mg,加5%葡萄糖或生理盐水 每日最大剂量600~800mg。口服每次250~500mg,一日2~3次。每天最大剂量为2g。

(三)止血环酸 静注或静滴 每次250~500mg,每日1~2次,每日总量1~2g。口服0.25g,3~4次/日。

四、血液及凝血因子的补充 

出血严重或以继发纤溶为主时,应适当补充。输血;输纤维蛋白原,每输入1g,可使血中浓度升高0.5g/L;输凝血酶原复合物;输血小板悬液;注射维生素K140mg/d,以供维生素K依赖凝血因子合成。如DIC病因未去除,可与小量肝素并用。

五、其他治疗

积极抗感染、抗休克、纠正酸中毒及电介质紊乱,加强局部止血等。

预后

DIC死亡率50~80%,病因不同,死亡率不尽相同。

 

病例分析:根据患儿为大年龄女孩,反复出现皮肤瘀点瘀斑,皮疹以臀部及双下肢为主,双侧对称,同时有腹部、关节、肾脏受累,诊断为过敏性紫癜(混合型)。患儿X线胸片有片状阴影及胸腔积液,支原体抗体IgM(+),故诊断为支原体肺炎,考虑为支原体感染诱发过敏性紫癜。术后继续用氢化可的松静点5天后改为泼尼松口服,同时予阿奇霉素抗炎、西咪替丁静点,口服中药治疗。患儿伤口愈合良好,精神反应佳,腹部症状消失,皮疹渐褪,2周肺炎痊愈,但时有皮疹反复,且多次查尿常规尿蛋白(++)~(+++),做肾功能评估,患儿处于肾功衰竭代偿期。肠病理回报:回肠肠坏死,肠管出血水肿明显,大部分区域肠壁坏死。上皮脱落,黏膜下部分血管壁纤维素样坏死,并可见淋巴细胞、嗜酸细胞及中性粒细胞浸润。其中一小血管内可见血栓形成。肾穿活检病理回报:部分肾小球系膜细胞及系膜基质中至重度增生,部分小球毛细血管壁增厚,免疫荧光IgA(+++),IgM(++);同时肠组织及肾脏病理均提示有小血管炎,肾脏病理可见IgA沉积,故过敏性紫癜(混合型)诊断明确。加用雷公藤治疗后患儿尿常规大致恢复正常,遂出院。

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